Seit dem Jahr 2016 werden die Abrechnungen von ambulanten Pflegediensten jährlich durch den MDK (Medizinischen Dienst der Krankenversicherung) überprüft. Bei der Überprüfung handelt es sich um eine gesetzliche Vorgabe, da immer wieder Berichte ans Tageslicht kamen, laut denen Abrechnungsbetrug bei vielen Pflegediensten an der Tagesordnung stand. Doch wie genau läuft diese Abrechnungsprüfung eigentlich ab?
Wozu dienen die Abrechnungskontrollen des MDK?
Im Allgemeinen geht es bei der Abrechnungsprüfung um zwei zentrale Punkte:
- 01 sind die Leistungen, die abgerechnet wurden, auch tatsächlich vom Pflegedienst erbracht worden?
- 02 wurden sie entsprechend der Vereinbarung erbracht?
Hier macht es zum Beispiel einen Unterschied, ob die vereinbarten Pflegeleistungen auch tatsächlich von einer Fachkraft erbracht wurden oder nicht.
Wie wird geprüft?
Bei der Abrechnungsüberprüfung handelt es sich um eine Stichprobenprüfung. Die Stichproben müssen aus verschiedenen Patientengruppen genommen werden:
- drei Patienten mit dem 2. Pflegegrad
- drei Patienten mit dem 3. Pflegegrad
- zwei Patienten mit dem 4. und 5. Pflegegrad
- ein Pflegekunde der Leistungen aus „spezieller Krankenbeobachtung“ erhält
Die Stichproben-Patienten müssen zwei Voraussetzungen erfüllen:
- 01 Sie müssen Sachleistungen nach SGB XI erhalten und körperbezogene Pflegemaßnahmen bzw. Grundpflege.
- 02 Pflegepersonen, bei denen nur hauswirtschaftliche und / oder häusliche Betreuung erbracht wird, werden für die Stichproben nicht berücksichtigt.
Ablauf der Überprüfung
01 Einwilligung vom Kunden
Zunächst einmal müssen die Pflegepatienten oder auch die Angehörigen in die Überprüfung einwilligen. Die Einwilligung wird vom Prüfer eingeholt und schriftlich dokumentiert. Falls der Pflegebedürftige einen gesetzlichen Vertreter hat, ist die Einwilligung auch fernmündlich möglich.
02 Prüfzeitraum festgelegen
Der Prüfzeitraum wird vom MDK festgelegt. Dabei wissen die Pflegedienste nicht, wann eine Überprüfung stattfindet. Der Prüfzeitraum beträgt sieben Tage, in die ein Wochenende oder zwei Feiertage inkludiert werden müssen. Die sieben Tage müssen nicht notwendigerweise zusammenhängen. Sollten bestimmte Beschwerden vorliegen oder ergeben sich im vorgeschriebenen Prüfzeitraum bereits mehrere Auffälligkeiten, können auch mehrere Tage angesetzt werden.
03 Obligatorische Prüfschritte
Kommt es dann schließlich zur Überprüfung, müssen folgende Prüfschritte eingehalten werden:
- Vergleich der erbrachten Leistung mit der Verordnung: Anhand der aktuellen Verordnung und der dazugehörigen Leistungsnachweise wird überprüft, ob alle Leistungen wirklich erbracht wurden.
- Vergleich der Ausgangsrechnung mit den erbrachten Leistungen: Die Abrechnungen werden herangezogen, um zu sehen, ob sie mit den erbrachten Leistungen übereinstimmen.
- Durch die Handzeichenliste wird geprüft, wer welche Leistungen erbracht hat. Die Handzeichenliste ist eine Liste, in der alle Mitarbeiter mit einem eindeutigen Kürzel (Handzeichen) erfasst sind.
- Auch die Qualifikationsnachweise der entsprechenden Mitarbeiter werden überprüft, wobei auch ein Blick auf vorhandene Urkunden geworfen wird.
- Der Ist-Dienstplan gibt Aufschluss darüber, ob der entsprechende Mitarbeiter auch wirklich an den betreffenden Tagen im Dienst war.
- Der Ist-Tourenplan dient der Überprüfung, ob der Mitarbeiter auch wirklich zur vorgegebenen Zeit beim richtigen Patienten war.
- Sollten sich Unstimmigkeiten ergeben, kann auch geprüft werden, ob der Umfang des Beschäftigungsverhältnisses, der angegeben wurde, auch zutreffend ist.
04 Berichte
Die Ergebnisse aus der Überprüfung werden in zwei Berichten festgehalten:
Der Prüfbericht.
Im Prüfbericht sind alle Ergebnisse der MDK-Prüfung enthalten und eventuell auch Verbesserungsvorschläge. Normalerweise wird er innerhalb von drei Wochen an den Pflegedienst selbst und an die Landesverbände der Krankenkassen geschickt.
Der Transparenzbericht.
Im Transparenzbericht geht es vor allem um die Ergebnisqualität. Es werden darin Pflegenoten festgehalten, die auch im Internet veröffentlicht werden. Der Transparenzbericht muss in den Pflegeinrichtungen für jeden sichtbar ausgehängt werden.
Unterscheidung zwischen MDK-Prüfung und MDK-Begutachtung
Die MDK-Prüfung ist der Vorgang, der im vorhergehenden Text beschrieben wurde. Es soll damit sichergestellt werden, dass jeder Patient auch die Pflege erhält, die er benötigt. Beurteilt wird also die Qualität der Pflege.
Bei der MDK-Begutachtung wird der Patient Zuhause besucht. Im Rahmen dieser Begutachtung wird festgestellt, welchen Pflegegrad er benötigt. Aber auch der Pflegedienst ist hier involviert, da er dem Pflegebedürftigen beratend zur Seite stehen kann. Er hilft also dabei, die Einstufung kritisch zu überprüfen und gegebenenfalls auch Einspruch zu erheben.
