Jedem Pflegebedürftigen in Deutschland soll die bestmögliche Pflege zuteilwerden. Und zwar unabhängig davon, ob er stationär oder ambulant betreut wird. Doch weil es Patienten gibt, die nicht mehr für sich selbst sprechen und auf Missstände aufmerksam machen können, braucht es eine Instanz, die die Pflegedienste bezüglich der Ausübung ihrer Aufgaben überprüft.
Aus diesem Grund durchläuft jede Pflegeinrichtung mindestens einmal jährlich eine Qualitätsprüfung, die vom „Medizinischen Dienst der Krankenversicherung“ durchgeführt wird. Dabei wird die Qualität der Pflege und die Eignung der Mitarbeiter unter die Lupe genommen. Auch die Abrechnungen des Pflegedienstes werden geprüft. Doch was passiert eigentlich, wenn an irgendeiner Stelle Unstimmigkeiten oder Auffälligkeiten beobachtet werden?
Vorgehensweise bei festgestellten Qualitätsdefiziten
Die Qualität der Pflege wird anhand bestimmter, festgelegter Richtlinien beurteiltю:
1. Bericht
Im Anschluss an die Überprüfung erstellt der MDK dann einen Bericht, der sowohl an die Pflegekassen als auch an die Pflegeeinrichtungen geschickt wird.
2. Mängelkontrolle
Falls Mängel festgestellt wurden, finden sich darin auch konkrete Vorschläge zur Beseitigung der Defizite. Je nachdem, wie groß die Defizite sind, kann von den Landesverbänden dann eine Wiederholungsprüfung verlangt werden.
3. Wiederholungsprüfung
Eine Wiederholungsprüfung wird dann veranlasst, wenn der MDK viele wichtige Verbesserungsmaßnahmen für nötig erachtet. Den Pflegediensten wird dann eine gewisse Frist eingeräumt, innerhalb derer die Defizite behoben werden müssen.
4. Behebung: Fristen und Kontrolle
Nach Ablauf dieser Frist findet dann die Wiederholungsprüfung statt, um sicherzustellen, dass die Maßnahmen auch tatsächlich umgesetzt wurden.
5. Strafmaßnahmen
Die meisten Pflegedienste werden sich sicher darum bemühen, Mängel so schnell wie möglich zu beheben, um dann bei der Wiederholungsprüfung eine gute Bewertung zu erhalten. Ist dies nicht der Fall, kann es sein, dass die Landesverbände der Pflegekassen die Vergütung kürzen oder, dass die Leiter des entsprechenden Pflegedienstes zur Teilnahme an Fortbildungen verpflichtet werden. Im schlimmsten Fall kann es sogar passieren, dass die Pflegeeinrichtung ihre Zulassung verliert und dadurch schließen muss. Soweit kommt es in der Regel aber nur in schwerwiegenden Fällen.
Das können Pflegebedürftige oder deren Angehörige tun, wenn ihnen Pflegedefizite auffallen
Falls dem Pflegebedürftigen selbst oder dessen Angehörigen Mängel in der Qualität der Pflege auffallen, sollte der erste Schritt immer sein, dass man mit dem Pflegedienst in Kontakt tritt und versucht das Problem so zu lösen. Zunächst sollte man immer die pflegenden Mitarbeiter ansprechen, bei denen das Problem aufgefallen ist.
Dies gilt vor allem dann, wenn es sich um kleinere Angelegenheiten handelt. Wenn sich die Schwierigkeiten so nicht lösen lassen, ist es sinnvoll, sich direkt an die Pflegedienstleitung zu wenden.
Wenn auch das nichts bringt, kann man die Pflegekasse oder den MDK von den Mängeln unterrichten. Sie können dann eine Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung veranlassen oder auch andere Auflagen an den Pflegedienst stellen.
Abrechnungskontrolle als Bestandteil der Regelprüfung durch den MDK
Die Qualitätsprüfung durch den MDK wurde im Jahr 2016 um die Abrechnungsprüfung erweitert. Auch Leistungen der Häuslichen Krankenpflege, die nur von der Krankenversicherung bezahlt werden, werden seit 2018 überprüft.
Die Abrechnungskontrolle wurde eingeführt, da es immer wieder Medienberichte gab, in denen Betrug bei den Abrechnungen von Pflegediensten aufgedeckt wurde. Anhand dieser Kontrollen soll sichergestellt werden, dass alle abgerechneten Leistungen auch wirklich in vollem Umfang erbracht wurden.
Geprüft wird auf der Grundlage von 15 Prüffragen, die sich auf Abrechnungen aus folgenden Bereichen beziehen:
Grundpflege
Körperbezogene Pflegemaßnahmen
Häusliche Betreuung
Pflegerische Betreuungsmaßnahmen
Hauswirtschaft
Unterstützung bei der Haushaltsführung
Paragraph 37
Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach §37 SGB V
Alle anderen Leistungen, wie zum Beispiel zusätzliche Betreuungsleistungen oder Verhinderungspflegemaßnahmen, werden nicht kontrolliert.
Vorgehensweise bei Auffälligkeiten in den Abrechnungen
1. Prüfbericht
Gibt es Auffälligkeiten in den Abrechnungen, werden auch diese im Prüfbericht erwähnt. Der geprüfte Pflegedienst hat dann die Gelegenheit dazu Stellung zu beziehen. Im Idealfall können dann alle Ungereimtheiten aufgeklärt werden. Ansonsten können die Pflegeeinrichtungen zu Rückzahlungen verpflichtet werden oder müssen mit anderen Sanktionen rechnen.
2. Anlassprüfung
Sollten die Ungereimtheiten erheblich sein, haben die Prüfer auch das Recht, eine Regelprüfung in eine abrechnungsbezogene Anlassprüfung abzuändern. Das bedeutet, dass die Unterlagen, die zur Prüfung herangezogen wurden, kopiert und an die entsprechenden Pflegekassen gesendet werden dürfen. Zudem können sich die Prüfer auch an die zuständigen Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen wenden, die dann wiederum den Staatsanwalt informieren.
