Aufgrund von demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen
Erkrankungen können Menschen in ihrer Alltagskompetenz auf Dauer erheblich eingeschränkt sein. Sie
sind dann in erheblichem Maße auf Betreuung und – insbesondere zur Verhütung von Gefahren – oft
auch auf allgemeine Beaufsichtigung angewiesen.
Das Formular ist vorgesehen, um die eingeschränkte Alltagskompetenz vom MDK als solche
anzuerkennen. Dafür ist die Dauerhaftigkeit der Fähigkeitsstörung erforderlich und außerdem müssen
mindestens zwei Kriterien eines Begutachtungskatalogs erfüllt sein, davon mindestens eins in den
Bereichen eins bis neun der folgenden 13 Punkte aus der Liste im Formular.